Tiroid Kanser Türleri Nelerdir? Nasıl Tedavi Edilir?

Tiroid Kanser Türleri Nelerdir? Nasıl Tedavi Edilir?


Tiroid kanseri insan vücudunda görülen tüm kanserlerin % 1’ni oluşturmasına rağmen, endokrin organ (hormon salgılama yeteneğine sahip organlar) kanserleri içinde en sık görülen kanser türüdür. Tiroid kanserleri başlıca 4 ana gruba ayrılmaktadır.

1- İyi Diferansiye Tiroid Kanserleri

  • Papiller tiroid kanseri
  • Foliküler tiroid kanseri

2- Medüller Tiroid Kanseri 

3- Anaplastik Tiroid Kanserleri

4- Diğer Nadir Görülen Tiroid Kanserleri

İyi Diferansiye Tiroid Kanserleri

Tiroidin; tiroid hormonlarını salgılayan ve temel hücresi olan follikül hücrelerinden köken alan, iyot tutma yeteneğini koruyan, TSH ile uyarılabilen, tiroid hormon ve tiroglobulin üretebilen tiroid kanserleridir. Tiroid kanserlerinin % 90’nını oluşturur. İyi diferansiye tiroid kanserleri 3 ana gruba ayrılır.

A- Papiller tiroid kanseri

B- Folliküler tiroid kanseri

İyi Diferansiye Tiroid Kanserlerinde Klinik Bulgular

Boyunda Şişlik (kitle): İyi diferansiye tiroid kanserli hastaların tipik bulgusu ağrısız boyun şişliğidir. Bu şişlik tiroid nodulü veya boyunda büyümüş lenf bezi olabilir. Tiroid nodülleri rastlantısal olarak hasta tarafından kendi kendine ya da muayne sırasında doktor tarafından saptanır. Bunun dışında boyun damarları için yapılan Doppler inceleme veya  başka bir nedenle yapılan boyun ultrasonografisi, boyun tomografisi, boyun MR’ında görüntülenebilir. Fakat bu nodülün kanser olup olmadığını sadece muayne bulguları ile belirleyebilmek olanaksızdır. Saptanan bu şişlik (nodül) ile birlikte bazı bulguların varlığında kanser şüphesi artmakta olup, bu şişlikler (nodüller) daha dikkatli incelenmelidir. Kanser şüphesini arttıran bu bulgular:

Bası bulguları: Tiroid kanserine özgü olmamakla birlikte soluk borusuna (trakea) baskı veya soluk borusunun kanser tarafından tutulmasına bağlı nefes darlığı (dispne), öksürük, boğulma hissi, nefes alırken ıslığa benzer kaba, yüksek frekanslı solunum sesi, yemek borusuna (özefagus) baskı veya kanser tarafından tutulmaya bağlı yemek borusunda yumru hissi ve yutma güçlüğüdür (disfaji).

Ses Kısıklığı: Genelde ses teli siniri (reküren laringeal sinir) tutulumuna bağlı olup, önemli bir bulgudur.

İyi Diferansiye Tiroid Kanserlerinde Tanı İçin Yapılan Çalışmalar

Ultrasonografi: Tiroid bezi ve tiroide komşu lenf bezleri hakkında dikkatli bir ultrasonografik değerlendirme önemli bulgular verir. Tiroid nodüllerinin çoğu iyi huylu (benign) olup, ancak % 5-10’u kanserdir (malign). Ultrason benign nodül ile kanser ayırımını kesin yapamamakla birlikte, bu ikisinin birbirinden ayrılmasında yol göstericidir. Ultrason kanser açısından yüksek risk taşıyan nodül özelliklerini tanımlar.

Ultrasonografik olarak kanser için şüpheli özellikler:

Nodülde kireçlenmeler: Özellikle milimetrik kireçlenmeler (mikrokalsifikasyon) (Resim 8-1a,b), nodülde kesintili çevresel kireçlenme (Resim 8-2)

   

Resim 8-1a, b: Milimetrik kireçlenmeler

Resim 8-2: Nodülde kesintili çevresel kireçlenme

Düzensiz nodül sınırları (Resim 8-3)

Resim 8-3: Düzensiz nodül sınırları

Nodülün önarka çapının yan (transvers) çaptan büyük olması (Resim 8-4 1,b)

   

Resim 8-4a, b: Nodülün önarka çapının yan (transvers) çaptan büyük olması

Özellikle nodülün merkezindeki (santral) kanlanmanın çevresindeki (periferal) kanlanmaya göre fazla olması (Resim 8-5)

Resim 8-5: Nodülde merkezi kanlanma

Nodülün çevre kaslara göre daha açık renkte (hipoekojen) görülmesi (Resim 8-6),

Resim 8-6: Çevre kaslara göre daha açık renkte (hipoekojen) nodül

Nodülün tiroid dışına veya çevre organlara yayılımı ile ilgili bulgular (Resim 8-7)

Resim 8-7: Tiroid dışı kaslara yayılım

Tiroid etrafında (santral) veya boyun yan taraflarında (lateral) normal özelliğini kaybetmiş lenf düğümü (Resim 8-8a, b, c) saptanması

      

Resim 8-8a, b, c: Boyun yan tarafında (lateralde) normal özelliğini kaybetmiş lenf düğümü

Ultrasonografi ile boyundaki lenf bezleri de değerlendirilebilir.  Tiroidin etrafındaki lenf bezlerini saptama olasılığı daha düşük olmasına rağmen, boyun yan tarafında büyümüş lenf bezlerini yeterince değerlendirebilir. Ultrasonografi ile lenf bezi saptanması kanser şüphesini arttırır. Tiroid kanserli hastalarda boyun lenf bezlerinin ultrason ile dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi son derece önemlidir. Hastaların % 20’sinde ultrasonografi ameliyatın şeklini değiştirir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR):

Birçok tiroid kanserli olguda ameliyat öncesinde tiroidin ve boyundaki lenf düğümlerinin ultrasonografik olarak değerlendirilmesi dışında ek  radyolojik tetkik yapılmasına gerek yoktur. İlerlemiş hastalığı olduğu düşünülen hastalar daha fazla araştırılmaldır. Bu hastalarda BT veya MR yapılarak tümörün çevre organlara yayılımı değerlendirilmelidir.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB): Tiroid kanseri tanısı koyulmasında en önemli yöntem şüpheli nodülden ve/veya boyundaki şüpheli lenf bezinden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisidir. Bu biopsi ile elde edilen hücreler özel camlara (lam) yayılıp boyanarak patolog tarafından incelenir (Resim 8-9, 8-10, 8-11).

      

Resim 8-9 Resim 8-10     Resim 8-11

Şüpheli lenf bezi varlığında, lenf bezinden yapılacak İİAB ile birlikte, biyopsi örneği yıkama suyunda tiroglobulin veya kalsitonin bakılması önemli tanı aracıdır. Bu yöntemde İİAB yapılırken lenf bezinden örnek alınnan enjektördeki material patoloji lamlarına yayıldıktan sonra, enjektör 1 cc serum fizyolojik ile yıkanarak bu sıvıda tiroglobulin veya kalsitonin ölçümü yapılır.

İİAB kimlere uygulanabilir: İİAB basit bir işlem olup, her yaşta hastaya, hamilelere, emzirenlere uygulanabilir. İşlemi yapacak hekim tarafından işlemin ayrıntılarının ve oluşabilecek komplikasyonların hastaya anlatılması hastanın endişelerini giderecek önemli ayrıntıdır. İşleme uyum sağlayamayacak hastalar ve ciddi kanama bozukluğu olan hastalarda uygulanmamalıdır.  Ülkemizde İİAB’de nodül kanserse, iğnenin kanserin çevreye yayılmasına neden olacağı inancı nadir değildir. Kanserin iğne ile yayılacağı korkusunun bilimsel bir dayanağı yoktur.

Papiller Tiroid Kanseri

Diferansiye tiroid kanserlerinin % 80-90’ını oluşturur. Son 40 yılda papiller tiroid kanserinde artış olduğu bilinmektedir. Artışın özellikle 2 cm altındaki tümörlerde olduğu dikkat çekmektedir.  Tiroid içinde birden fazla kanser odağı (multifokalite) olma olasılığı % 35 olarak bildirilmektedir. Özellikle lenf bezlerine metastaz yapma eğilimindedir. Yetişkinlerde hastaların % 35’inde belirgin lenf bezi metastazı bulunmaktadır. Lenf bezi metastazı çocukluk çağı papiller tiroid kanserlerinde daha yüksek olmasına rağmen, hastalığın seyri yetişkinlerden daha iyidir.

Papiller Tiroid Kanseri Gelişimi ile İlgili Risk Faktörleri

Coğrafi Bölge Farklılıkları: Coğrafi bölge farklılıkları içinde iyot alımındaki farklılıklar etkilidir. Papiller tiroid kanseri tüm coğrafi bölgelerde en sık görülen tiroid kanseri tipidir. Bununla birlikte yeterli iyot alımı olan bölgelerde iyot eksikliği olan bölgelere göre papiller tiroid kanseri sıklığı daha yüksektir.

Radyasyon: Papiller tiroid kanseri gelişiminde etkisi ortaya konmuş en önemli faktör iyonize radyasyonla karşılaşılmasıdır. Özellikle çocuk tiroidi iyonize radyasyona son derece duyarlıdır ve radyasyondan etkilenir. Tiroid iyonize radyasyona bağlı kanser gelişme riski en yüksek olan organlardan biridir. Özellikle 10 yaşından küçük çocuklarda etki daha yüksektir. İyonize radyasyonla karşılaştıktan sonra yıllar içinde kanser gelişme riski artar ve 30. yılında en yüksek rastlanma oranına ulaşılır. 1986 yılında Sovyetler Birliği’nde olan  Çernobil nükleer kazası buna en önemli örnektir. Bu kaza sonucu oluşan radyoaktif iyot serpintisi birçok çocuk ve gençte papiller tiroid kanseri gelişmesine neden olmuştur. Sovyetler Birliği ve komşu ülkelerde etkilenen bölgelerdeki etkilenme derecesine bağlı olarak papiller tiroid kanseri oranında 3-75 kat arasında değişen oranlarda artış olmuştur. İyot yetersizliği olan bölgelerde diyete potasyum iyodür eklenmesi radyasyonla ilişkili tiroid kanseri riskini azaltmaktadır.

Genetik Faktörler: Papiller tiroid kanserinde ret/PTC1, ret/PTC2, ret/PTC3, BRAF, p53 gibi mutasyonların etkisi olduğu ortaya koyulmuştur.

Ailesel Faktör: Papiller tiroid kanserli hastaların % 5-10’unda aile öyküsü vardır. Bunların bir kısmı ailesel kanser sendromları ile ilişkili, bir kısmı ise ilişkisizdir. Birinci derece akrabalarında tiroid kanseri olan kişilerde tiroid kanseri gelişme riski normal populasyona oranla 5-10 kat daha yüksektir. Hasta aile üyesi kardeşse risk daha da yüksektir. İki tane birinci derecede akrabada tiroid kanseri olduğunda bunun ailesel hastalık olma olasılığı % 30-35’tir. Üç veya daha fazla birinci derece akrabada tiroid kanseri olması durumunda ailesel hastalık olasılığı % 95’tir. Ailesel tiroid kanserinin genetik aktarımı konusundaki bilgiler net değildir. Bu nedenle bu grup hastalık için genetik test yapılmamaktadır. Tiroid kanseri olan hastanın 1. derece yakınlarının aile öyküsü, fizik muayne ve boyun ultrasonografisi ile taranmaları önerilmektedir.

Papiller Tiroid Kanserinde Tedavi

Cerrahi Tedavi

Tiroid kanserinin asıl tedavisi cerrahidir.  Yapılacak tiroit cerrahisi  yeterli ve ameliyat risklerini en az düzeyde tutan güvenli cerrahi olmalıdır. Tiroid kanserli hastalarda cerrahinin temel amacı; Gözle görünen tüm kanserli dokuyu çıkarmaktır. Ayrıca tüm normal tiroid dokusunun ortadan kaldırılması hastanın takibi için avantaj sağlayabilir. Bu şekilde yapılan cerrahi ameliyat sonrası devrede araştırma için iyot-131 sintigrafisi ve iyot-131 ile radyoaktif iyot tedavisi yapılmasına olanak sağlar. Sadece normal tiroid dokusu veya iyi diferansiye tiroid kanseri tarafından üretilen tiroglobulin düzeyi ölçümü ile hastalığın tekrarlama (nüks) açısından takip edilmesine olanak sağlar.

Cerrahinin Genişliği

Tiroidektomi

Özellikle tiroide sınırlı 1 cm’in altındaki papiller tiroid kanserlerinde lobektomi (kelebek şeklinde 2 taraflı olan tiroidin sadece tümör tarafının çıkarılıp, diğer tarafının yerinde bırakılması) yeterli tedavi seçeneğidir.

1-4 cm arasındaki tümörlerde tümörün özelliklerine göre lobektomi veya total tiroidektomi (tioidin tamamının çıkarılması) ameliyatı uygulanabilir

Bunun dışındaki diğer papiller tiroid kanserlerinde tedavi total tiroidektomidir (tüm tiroid dokusunun çıkarılması).

Boyun Lenf Bezi Diseksiyonu

Boyunda tiroid kanserinin metastaz yaptığı lenf bezi bölgeleri santral (düzey 6 ve 7) ve posterolateral (düzey 2,3,4,5) boyun lenf bezi bölgeleridir.

Santral bölge boyun diseksiyonu:Santral bölge lenf bezleri; her iki taraftaki şah damarları (ortak karotis arter) arasında kalan tiroide komşu lenf bezlerinde klinik olarak veya radyolojik olarak saptanmış kanserle tutulma varsa (metastaz), bu bölgedeki lenf bezleri blok olarak çıkarılır. Lenf bezlerinde kanserle belirgin tutulum olmayan hastalarda santral bölgeye en iyi yaklaşım konusunda fikir birliği yoktur. Dört cm üzeri tümörlerde lenf bezlerinde tutulum olmasa da önlem olarak (proflaktik santral bölge diseksiyonu) bu bölge lenf bezleri çıkarılır. Dört cm altındaki tümörlerde bu bölge lenf bezlerinin proflaktik çıkarılması standart olmayıp tartışma konusudur. Riskli hasta ve tümör özelliklerine göre 4 cm altındaki tümörlerde de bu bölge lenf bezleri çıkarılabilir.

Önlem olarak çıkarırken (proflaktik santral bölge diseksiyonu) yapılan ameliyatın komplikasyon riski de dikkate alınması gereken önemli faktördür. Genel olarak ameliyat sonrası paratiroid bezlerinin ameliyata bağlı geçici fonksiyon görmemesi ile ilişkili geçici hipokalsemi (kan kalsiyum düzeyinin düşmesi) riskini arttırdığı bilinmektedir. Deneyimli merkezlerde tiroidektomiye ek olarak santral bölge diseksiyonunun kalıcı komplikasyon riskini arttırmadan uygulanabilir. Bununla birlikte bu bölge diseksiyonu ile ilgili deneyim sınırlı olduğunda santral bölge diseksiyonunun kalıcı komplikasyon riskini arttırabileceği gözönüne alınmalıdır.

Lateral bölge lenf bezi diseksiyonu: Lateral bölgede (boyun yan tarafında) klinik ve radyolojik olarak tutulum varsa bu bölge lenf bezleri tutulan bölgeye göre blok olarak çıkarılır (Resim 8-12). Lateral bölgede belirgin tutulum yoksa bu bölge lenf bezleri önlem olarak (proflaktik santral bölge diseksiyonu) çıkarılmaz.

Radyoaktif İyot Tedavisi

Hastalığın evresine göre tekrarlama (nüks) ve ölüm riskine göre hastanın radyoaktif iyot tedavisi alıp almayacağı belirlenir. Hastanın tümörünün özelliklerine göre tümörün risk kategorisi belirlenir. Düşük riskli hastalarda radyoaktif iyot tedavisi gerekli değildir. Radyoaktif iyot tedavisi cerrahi tedaviye ek olarak yüksek riskli hastalara verilmektedir. Orta riskli hastalarda ise ameliyatı yapan cerrah, endokrinolog, nükleer tıp uzmanının içinde bulunacağı bir konsey tarafından yapılan değerlendirme ile radyoaktif iyot tedavisi verilip verilmeyeceğine karar verilir.

Tiroid Hormon Tedavisi

Tiroid dokusu çıkarıldığı için hastaya tiroid hormonu dışarıdan verilmektedir. Tiroid kanserinde hormon tedavisinin amacı; hem hastanın ihtiyacı olan hormonu yerine koymak dışında hem de tiroid kanser hücrelerinin büyümesi üzerine uyarıcı etkisi olan ve hipofiz tarafından salgılanan TSH salgılanmasının baskılanmasıdır.

Takip

Takipte tekrarlama riskini azlatmak için vücuttaki T4 düzeyini normalin üst sınırında tutacak şekilde hastaya verilen tiroid hormonu ile TSH salgılanmasının baskılanması amaçlanır. Buna baskılama tedavisi denmektedir.

Birçok tekrarlama (nüks) ilk 5 yıl içinde olduğundan nüksleri erken belirleyebilmek için hastalar başlangıçta daha sıkı takip edilmelidir. Takipte tekrarlama riski ve ölüm riski de (mortalite) etkilidir. Tekrarlama riski ve ölüm riski (mortalite) düşük hastalar 6 veya 12 ayda bir tiroglobulin düzeyi ölçümü ve boyun ultrasonografisi ile takip edilirler. Yüksek riskli hastalar ilk zamanlarda daha sık (3-6 ayda bir), zamanla takip sürelerinin arası açılarak takip edilmelidirler. Hastalarda belirli aralılarla hastanın o anki durumuna göre risk sınıflaması tekrar yapılır. Buna göre hastanın hormon tedavisi azaltılabilir.

Foliküler Tiroid Kanseri

Papiller tiroid kanserine göre nadir görülen bir  kanserdir. İyot eksikliği foliküler tiroid kanseri riskini arttırmaktadır. Özellikle iyot alımının yeterli olduğu bölgelerde foliküler tiroid kanseri oranı düşüktür. Foliküler tiroid kanserleri de papiller kanser gibi nadiren ailesel kanser olarak görülebilir. Son yıllarda diferansiye tiroid kanseri tanısında uygulanan sıkı kriterlere bağlı olarak foliküler tiroid kanseri tanısı alan hasta sayısı azalırken foliküler tip papiller tiroid kanseri sayısında artış dikkat çekmektedir. Bu bulgu geçmişte bazı foliküler variant papiller kanserlerin foliküler kanser olarak tanı aldığını düşündürmektedir. Foliküler tiroid kanseri tanısı için temel patolojik kriterler tümörün kapsülünü veya damarları tutmasıdır. Sadece kapsülde tutulum varsa veya mikroskopik olarak 3’ten az damar tutulumu varsa minimal invaziv foliküler kanser olarak tanımlanmakta, bunun dışındakiler ise yaygın invaziv foliküler kanser olarak tanımlanmaktadır. Kadınlarda daha sıktır. Görülme sıklığı 50’li yaşlarda artmaktadır. Çok odaklı olma olasılığı düşüktür.  Lenf bezi metastaz yapma olasılığı da düşüktür. Çünkü foliküler tiroid kanseri genellikle kan yoluyla yayılır. Bu nedenle kemik, akciğer, beyin ve karaciğer metastazları görülebilmektedir. Diferansiye tiroid kanserleri arasında foliküler tiroid kanseri papiller tiroid kanserine göre daha yüksek riskli grup içinde yer almaktadır.

Foliküler Tiroid Kanserinde Tedavi

Cerrahi Tedavi

Foliküler tiroid kanserinde birincil tedavi cerrahidir.

Yaygın invaziv foliküler tiroid kanserinde tedavi tüm tiroid dokusunun çıkarıldığı total tiroidektomidir.

Minimal invaziv foliküler kanserde ise tedavide cerrahini genişliği tartışma konusudur. Sadece kapsül invazyonu olan minimal invaziv foliküler kanserlerde tiroidin tek tarafının çıkarıldığı lobektomi yeterlidir. Üçten az damar tutulumu olan hastalarda ise uygulanacak tedavide bazı özellikler dikkate alınabilir. Bu tümörlerde ileri yaş, erkek cinsiyet, 4 cm’den büyük tümör varlığı ve aile öyküsü risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu hastalarda 3’ten az damar tutlumu olan minimal invaziv foliküler tiroid kanserlerinde total tiroidektomi yapılması düşünülmelidir. Bunun dışındaki hastalara lobektomi yapılabilir. Bununla birlikte hastaların ameliyat sonrası tiroglobulin düzeyi ile takip edilebilmesi için tüm hastalara total tiroidektomi de uygulanabilir.

Radyoaktif İyot Tedavisi

Yaygın invaziv foliküler tiroid kanserlerinde ameliyat sonrası radyoaktif iyot tedavisi hemen herkes tarafından kabul edilen tedavidir. Minimal invaziv foliküler tiroid kanserlerinde ise radyoaktif iyot tedavis uygulaması tartışma konusudur. Özellikle sadece kapsülde tutulum olan hastalarda radyoaktif iyot tedavisinin uygulanmayabileceği bildirilmektedir.

Takip

Takip ve sonrasındaki tedavi yaklaşımı papiller tiroid kanserindeki gibidir.

1 Comment

Bir cevap yazın